Diarrea dei viaggiatori

Seguire i consigli sull’igiene del cibo e dell’acqua è ragionevole, ma i viaggiatori dovrebbero sempre essere preparati a gestire i sintomi della diarrea dei viaggiatori.
Messaggi chiave
La diarrea dei viaggiatori (TD) è la malattia più comune vissuta dai viaggiatori, che colpisce oltre il 20% di coloro che viaggiano verso destinazioni ad alto rischio del mondo.
La TD può essere causata da virus, batteri o protozoi.
La TD è difficile da prevenire per coloro che non possono preparare il proprio cibo e bevande.
Seguire i consigli sull’igiene del cibo e dell’acqua è ragionevole, ma i viaggiatori dovrebbero sempre essere pronti a gestire i sintomi della TD durante il loro viaggio.

Panoramica
La diarrea dei viaggiatori (TD) è il problema di salute più comune sperimentato dai viaggiatori che colpisce oltre il 20 per cento di coloro che viaggiano verso destinazioni ad alto rischio del mondo [1]. La TD è definita come tre o più feci non formate in un periodo di 24 ore, spesso accompagnate da almeno una delle seguenti: febbre, nausea, vomito, crampi o feci sanguinolente (disenteria) [1]. L’insorgenza dei sintomi può essere durante o entro 10 giorni dal ritorno da viaggi all’estero [2]. TD può causare interruzioni sostanziali agli itinerari e ai piani di viaggio. Circa il 13 per cento dei viaggiatori è confinato a letto per uno o tre giorni, il 12-46 per cento deve cambiare il proprio itinerario, ma meno dell’uno per cento è ricoverato in ospedale [1, 3].

La TD può essere causata da virus, batteri e/o protozoi. I batteri sono la causa più comune di TD; più comunemente Escherichia coli enterotossigenico, seguito da Campylobacter jejuni, Shigella spp. e Salmonella spp. [4]. In un massimo del 40 per cento dei casi di TD, la causa dell’infezione non è identificata [4]. Il colera si vede raramente nei viaggiatori.

Aree di rischio
Mentre gli organismi che causano la TD sono segnalati in tutto il mondo, la trasmissione è più probabile in paesi con standard di igiene alimentare più bassi, strutture igienico-sanitarie inadeguate e accesso limitato all’acqua pulita [4].

Le aree a basso rischio compreso includono l’Europa occidentale, gli Stati Uniti, il Canada, l’Australia, la Nuova Zelanda e il Giappone; si stima che fino al sette per cento dei viaggiatori sperimenti TD in queste aree [1]. Le aree a rischio intermedio includono l’Europa meridionale, Israele, Sudafrica, alcune parti dei Caraibi e le isole del Pacifico, con tassi di incidenza stimati tra l’otto e il 20 per cento. Le aree ad alto rischio includono la maggior parte dell’Asia, del Medio Oriente, dell’Africa e dell’America Latina; oltre il 20 per cento dei viaggiatori provenienti da un paese ad alto reddito può sperimentare TD in queste aree [1].

Rischio per i viaggiatori
Ci sono diversi fattori di rischio per l’acquisizione di TD tra cui: dieta, età, genetica dell’ospite, destinazione, stagione di viaggio e scelta dello stabilimento alimentare [1, 5]. Di questi, il paese di destinazione e la scelta dello stabilimento alimentare sono i fattori più importanti [6].

I backpackers, gli adolescenti e i viaggiatori più giovani sono colpiti più frequentemente [1]. Tuttavia, gli effetti della diarrea sono generalmente maggiori nei giovanissimi, negli anziani e nei fragili. Coloro che hanno esigenze speciali di salute, ad esempio, i viaggiatori con soppressione immunitaria (immunità indebolita), malattia infiammatoria intestinale, malattie renali o cardiache croniche (a lungo termine) e le donne in gravidanza dovrebbero fare attenzione a evitare cibo e acqua contaminati ed essere preparate a gestire i sintomi della TD. Quelli con acidità ridotta nello stomaco sono anche ad aumentato rischio di contrarre infezioni da organismi sensibili agli acidi come Salmonella e Campylobacter [6].

Il Centro europeo per il controllo e la prevenzione delle malattie ha segnalato infezioni da Shigella multi-resistenti nei paesi dell’Unione europea (UE) e dello Spazio economico europeo (SEE) tra gay, bisessuali e altri uomini che hanno rapporti sessuali con uomini (GBMSM) [7].

Trasmissione
La TD si acquisisce attraverso il consumo di cibo o acqua contaminati. Anche se un cambiamento nell’abitudine intestinale può essere causato dallo stress del viaggio, da un cambiamento nella dieta o dall’aumento del consumo di alcol, la maggior parte degli episodi di TD sono legati all’infezione [8].

Anche l’acqua ricreativa come le piscine, il mare e i fiumi e i laghi d’acqua dolce possono essere una fonte di infezione trasmessa dall’acqua. Nelle piscine, nelle vasche idromassaggio e nelle spa può verificarsi un’infezione se il trattamento e la disinfezione dell’acqua sono inadeguati [9].

L’infezione da Cryptosporidium è talvolta segnalata in coloro che hanno intrapreso attività acquatiche ricreative durante i viaggi internazionali [10]. Il Cryptosporidium è resistente ai disinfettanti comuni come il cloro usato nelle piscine, quindi è importante evitare che l’infezione entri nell’acqua [9].

Alcune attività sessuali possono aumentare il rischio di malattie diarroiche attraverso il contatto diretto orale-anale (o da persona a persona) o attraverso il contatto con oggetti contaminati [7].

Segni e sintomi
TD è definito come tre o più feci non formate in un periodo di 24 ore, spesso accompagnate da almeno una delle seguenti: febbre, nausea, vomito, crampi o feci sanguinolente (disenteria), con sintomi che di solito iniziano durante o poco dopo un periodo di viaggio all’estero [1]. Il vomito è raro e i crampi addominali con sangue o muco nelle feci sono rari [1].

La TD si verifica tipicamente durante la prima settimana di arrivo ed è spesso autolimitante, della durata di tre o quattro giorni. In circa l’uno per cento dei casi, i sintomi persistono per più di un mese [1]. Un episodio di TD, in particolare uno con sintomi gravi, può portare alla sindrome dell’intestino irritabile in un piccolo numero di viaggiatori [3].

La gravità della TD è stata classificata in base al grado di compromissione funzionale che provoca [11]:

Lieve: tollerabile, non angosciante, non interferisce con le attività pianificate.
Moderato: angosciante o interferisce con le attività pianificate.
Grave: incapacitare, o prevenire completamente le attività pianificate, o la dissenteria (feci che passano contenenti sangue visibile).
Persistente: diarrea della durata di 2 settimane.
Diagnosi e trattamento
La TD è causata da una varietà di organismi. Dove la causa è nota, i batteri sono responsabili della maggior parte dei casi [4]. Altri organismi includono virus, come il norovirus, e i protozoi.

TD di solito si risolve spontaneamente. Gli individui con sintomi in corso, a seconda della storia e della presentazione clinica, possono richiedere ulteriori test [3].

Il trattamento della TD mira a prevenire la disidratazione, ridurre la gravità e la durata dei sintomi e ridurre al minimo l’impatto sui piani di viaggio [3].

Dieta e liquidi
La maggior parte degli episodi di TD sono lievi e autolimitanti. È importante prevenire la disidratazione, che è una preoccupazione particolare per i neonati e i bambini piccoli, i viaggiatori più anziani, le donne incinte e coloro che hanno una malattia preesistente [12].

I viaggiatori dovrebbero rimanere idratati continuando a mangiare e bere normalmente [3], l’allattamento al seno dovrebbe essere continuato per i neonati e i bambini dovrebbero continuare a ricevere la loro dieta abituale [13]. Per la TD lieve, questo potrebbe essere tutto ciò che è necessario.

Trattamento
Per i sintomi più gravi o per quei gruppi in cui la disidratazione può avere conseguenze più gravi, si raccomandano soluzioni di reidratazione orale. Questi dovrebbero essere diluiti in acqua potabile pulita per aiutare a correggere gli squilibri elettrolitici (zucchero/sale).

Deve essere utilizzata una soluzione di reidratazione disponibile in commercio, ad esempio Dioralyte®, poiché queste hanno concentrazioni specifiche di sodio, potassio e zucchero. Sono un oggetto utile da avere in un kit di pronto soccorso per qualsiasi viaggio. Tuttavia, se non sono disponibili soluzioni di reidratazione orale, può essere utilizzata una soluzione di sale e zucchero di sei cucchiaini di zucchero e mezzo cucchiaino di sale per un litro di acqua «sicura» [14].

Il trattamento sintomatico con loperamide o subsalicilato di bismuto (ad esempio Pepto-Bismol®) può essere preso in considerazione per gli adulti per alleviare la diarrea da lieve a moderata per un massimo di due giorni [15]. Tuttavia, i viaggiatori non devono utilizzare questi trattamenti se hanno una malattia infiammatoria intestinale attiva (ad esempio, colite ulcerosa), sangue o muco nelle feci e/o febbre alta o forte dolore addominale. [11].

Il subsalicilato di bismuto può essere raccomandato per la diarrea lieve ed è utile per ridurre la nausea. I preparati di subsalicilato di bismuto sono per l’uso in adulti e bambini di età superiore ai 16 anni.

La loperamide può essere considerata per i viaggiatori quando la diarrea frequente è scomoda, ad esempio, quelli che viaggiano per lunghi viaggi in autobus o per riunioni di lavoro. Devono essere usati con cautela e le istruzioni sulla confezione sono seguite attentamente. La loperamide è disponibile da banco per l’uso in adulti e bambini di età superiore ai 12 anni. La loperamide ha dimostrato di essere più efficace nel controllare la diarrea e i crampi rispetto al subsalicilato di bismuto e funziona più rapidamente [16].

Antibiotici
La TD è di solito una condizione autolimitante e la prescrizione di antibiotici per il trattamento di standby dovrebbe essere attentamente considerata. I viaggiatori che assumono antibiotici possono acquisire organismi resistenti agli antibiotici come le infezioni multi-resistente (MDR) di Enterobacteriaceae o Clostridium difficile [17, 18].

A seguito di una valutazione dettagliata del rischio, gli antibiotici standby possono essere considerati per alcuni pazienti ad alto rischio di malattia grave nel caso in cui sviluppino TD o per coloro che visitano aree ad alto rischio in luoghi remoti in cui l’accesso alle cure mediche è limitato.

L’azitromicina (dose per adulti: 500 mg una volta al giorno per 1-3 giorni) è un trattamento di prima linea per la TD e può essere considerata come un’opzione di standby per i pazienti ad alto rischio di malattia grave o per coloro che visitano aree remote ad alto rischio [19]. Per i bambini considerati ad alto rischio di malattia grave si dovrebbe chiedere un parere esperto.

La rifaximina non è efficace nel trattamento delle infezioni che attraversano la parete intestinale come Campylobacter, Salmonella e Shigella [12]. L’utilità complessiva della rifaximina come opzione di autotrattamento resta da determinare.

I fluorochinoloni, ad esempio la ciprofloxacina, erano tradizionalmente antibiotici di prima linea per trattare la TD. Tuttavia, la resistenza ai fluorochinoloni è diventata anche un problema crescente in alcune parti del mondo [20] e sono state sollevate varie preoccupazioni per la sicurezza relative al loro uso [21-24]. I fluorochinoloni non sono più raccomandati per il trattamento di standby di TD [20, 24].

Assistenza medica
I viaggiatori dovrebbero cercare cure mediche se i sintomi non migliorano entro tre giorni. Si deve cercare assistenza medica immediata se i viaggiatori hanno febbre di 38°C o più, sangue e/o muco nelle feci o altri sintomi preoccupanti come stato mentale alterato, forti dolori addominali, ittero o eruzione cutanea. I bambini piccoli, i neonati, i viaggiatori più anziani e altri gruppi in cui la disidratazione può avere conseguenze più gravi, devono consultare un medico precoce se non tollerano i liquidi o mostrano segni di disidratazione, ad esempio grande sete, occhi infossati o pelle secca con ridotta elasticità [2]. La reidratazione è il trattamento principale per la TD e dovrebbe essere iniziata prontamente per questi gruppi vulnerabili.

Prevenire la diarrea dei viaggiatori
La TD è difficile da prevenire per coloro che non possono preparare il proprio cibo e bevande [1]. Seguire le precauzioni per l’igiene degli alimenti e dell’acqua è ragionevole, ma queste misure non offrono una protezione completa [1]; i viaggiatori dovrebbero sempre essere pronti a gestire i sintomi della TD.

Le mani dovrebbero essere lavate dopo aver visitato il bagno, e sempre prima di preparare o mangiare il cibo. Il gel alcolico può essere utile (ma non del tutto efficace) quando non sono disponibili strutture per il lavaggio delle mani.
La chemioprofilassi antibiotica (uso continuo durante il viaggio) non è raccomandata per la maggior parte dei viaggiatori.
I viaggiatori dovrebbero praticare una buona igiene della piscina non nuotando se hanno la diarrea, assicurandosi che i neonati e i neonati indossino costumi da bagno adeguati ed evitando di ingerire acqua della piscina [9]. Ulteriori informazioni sull’igiene della piscina.
Per ridurre il rischio di contrarre infezioni batteriche o virali durante l’attività sessuale, i viaggiatori dovrebbero praticare sesso e garantire una buona igiene personale.
Informazioni sul vaccino
Non è disponibile alcun vaccino per prevenire la TD. Il vaccino contro il colera utilizzato nel Regno Unito (Dukoral®) può fornire una protezione limitata contro la diarrea causata da alcuni Escherichia coli [3].

Ci sono vaccini disponibili per alcuni organismi acquisiti attraverso il consumo di cibo o acqua contaminati come Salmonella Typhi, poliomielite, epatite A e Vibrio cholerae, tuttavia, questi organismi non causano la malattia nota come diarrea dei viaggiatori e dovrebbero essere considerati separatamente come parte della valutazione complessiva del rischio per la salute dei viaggi.